"Kad je riječ o legioneli kao zarazi, treba reći da u RH godišnje imamo 60-ak slučajeva, a smrtnost je 10 posto. Znači ništa novo, događa se već neko vrijeme.

Želim izraziti žaljenje, izražavam sućut njihovim obiteljima. Mislim da je ovo kompleksan događaj, danas sam tu da vidimo o čemu se radi, da vidimo koje su radnje poduzete da bi se spriječilo ponavljanje incidentalnih događaja.

Zahvaljujem predstavnicima bolnice i struke što su ovdje. Svjesni smo mogućnosti da u kontekstu odgovarajućih i rashladnih sustava postoji mogućnost zaraze.

Vjerojatno uzrok infekcije: slijepa crijeva u vodovodnoj opskrbi

Na današnjem sastanku smo detektirali mogući izvor širenja zaraze kako bismo spriječili ponavljanje tih okolnosti. Vrlo vjerojatno, s obzirom na protupotresnu obnovu, zbog prenamjene odjela, dolazi do stvaranja slijepih crijeva u vodovodnoj opskrbi koja su locus minoris za nastanjavanje ove bakterije. Danas smo detektirali ta slijepa crijeva kao mogući izvor zaraze”, naveo je ministar.

"Činjenica je da nisam bio obaviješten na vrijeme o događanjima u bolnici, no demantiram tvrdnje da se nešto zataškavalo jer je KBC već prije nekoliko tjedana obavijestio HZJZ.

Naložio sam formiranje radne skupine koja će na dnevnoj bazi pratiti mjere zbog sprečavanja daljnje zaraze. Želim poslati poruku sigurnosti jer nije točna tvrdnja da je opasno doći u KBC Zagreb. Poduzimaju se sve mjere koje je potrebno poduzeti da bi se spriječilo širenje infekcija.

Vjerujem da ćemo zajedničkim nastojanjem obuzdati infekciju. Činjenica je da su zarazi podijegli samo oni koji su bili medicinski najkompromitiraniji, ostali se mogu izliječiti antibioticima.

Sumnjamo i je li točno da je KBC Zagreb izvor ove infekcije", rekao je Beroš.

Obraćaju se dr. Benjak i dr. Kaić

Već su nabavljeli filteri koji će se ugraditi na slavine svih rizičnih odjela. Vidite da se radi o jednom spoju epidemioloških mjera, ali i tehničkih mjera. Radna skupina sastajat će se na dnevnoj bazi, rekao je dr. Benjak.

Dr. Kaič osvrnuo se na napise u medijima o zataškavanju.

"KBC je svakog pacijenta prijavio. Mi naravno u tjednim izvještajima prikazujemo bolesti, ali se ne vidi grupiranje bolesti ih pojedinačnih prijava. Grupiranje bolesti kad se uoči i dojave, što nam i je dojavljeno, kada se prikupi dovoljno podataka i napravi obrada onda ide i prijava ministarstvu.

Jučer i prekjučer smo dobili zadnje nalaze i sad ide prijava epidemije, to je uobičajen put. Nigdje nije bilo zapinjanja u komunikaciji.

Vidio sam i natpis da se javnost nije o tome obavijestila. Mi smo imali već legionele po bolnicama, i izvan Zagreba. Nema potrebe obavještavati javnost nego raditi na tome da se prekine mogućnost infekcije i to je glavni posao. Ne zovu se novinari da im se kaže da se ide na teren uzimati uzorke. O zataškavanju nije bilo govora", rekao je Kaić.

Obraća se ravnatelj KBC-a Ante Ćorušić

"Legionele ima u bolnicama, hotelima, avionima, svuda oko nas. Znamo da se prenosi respiratornim putem obično putem tople vode. Nama se dogodilo to početkom travnja kad smo dijagnosticirali prvi slučaj kod jedne pacijentice. Nakon toga smo obavijestili HZJZ koje je s nama bila u kontaktu. Napravili smo prve izvide i pronašli na par kritičnih mjesta da je voda za tuširanje vjerojatno izvor infekcije legionelom.

Nažalost, od 5 pacijenata tri su preminula, ostali se oporavljaju. Zadnjih 15 dana nemamo niti jedan slučaj nove infekcije legionelom. Stavili smo to pod nadzor, provodimo redovite mjere."

Opet govori Beroš

Detektirano je nekoliko elemenata koje je potrebno ugraditi; to su filteri, redistribucijske pumpe i nastavak započete pasterizacije.

Bitno je da naučimo lekciju i spriječimo ponavljanje situacije. O krivnji ćemo kasnije. Kolega Kaić je rekao da se i u ostalim ustanovama u RH ranije znala događati legionela. Sporadično se to događa. Srećom imamo epidemiološku službu koja naloži mjere koje treba poduzeti.

Osjećam se zadužen za analizu i ispravljanje stvari. Razlog dolaska tu je upravo da spriječimo da se ovakve stvari događaju. Ne mogu kontrolirati vodu u 60-ak hrvatskih zdravstvenih ustanova. Ponavljam, protulegionarske aktivnosti su se obavljale i ranije, i to na tjednoj bazi.

To me neće spriječiti da danas pošaljem još jedan dopis da dodatno u bolnicama koje se objavljaju skrenem pažnju na mogućnost stvaranja tih slijepih crijeva.

Uslijedila su pitanja novinara.

Kako biste ocijenili komunikaciju s ravnateljem?

Mislim da me ravnatelj trebao obavijestiti, ali je izvijestio HZJZ. Ako je to jedini krimen u čitavoj priči, onda se to lako može riješiti. Činjenica je da sam jučer prvi put saznao o legioneli u ovoj ustanovi.

Imamo informacije da se to dogodilo u Vinogradskoj bolnici?

Da, desilo se i tamo. Prvi slučaj je bio u siječnju ove godine, a zaražena je bila jedna djelatnica. Nije bilo težih slučajeva te bolesti. I Vinogradska je u ovom trenutku u fazi gradnje.

Ne zamjeram ravnateljima koji ne znaju da mogu nastati da slijepa crijeva u vodovodima. Naložit ćemo svim ustanovama kod kojih je u tijeku obnova da više pažnje posvete zaštiti protiv legionele.

Mi smo danas detaljno prošli sve slučajeve, prvi je započeo 2. travnja na Rebru. Tad su ispitani i testirani svi djelatnici i pacijenti koji su ležali na odjelima, a tad infekcija nije pronađena. Vjerojatno je zbog imunokompromitiranosti kod nekih legionela uzrokovala infekciju.

Bojite li se ponovnih prozivki oporbe za pogodovanje ravnatelju?

Ukoliko unutarnji nadzor dokaže da je ravnatelj postupao adekvatno i provodio mjere, uzorkovanje i testiranje, onda tu nekakve krivnje ne vidim. Ravnatelj nije tehničke struke, nije mogao znati da bi postojanje slijepih crijeva moglo uzrokovati ovakvo širenje bolesti.

Sad pušemo i na hladno; uvest ćemo i filtere i pumpe. Sad smo detektirali način na koji će se nadzirati pasterizacija vode.

Niti u ulozi ministra mogi aproksativno razgovarati. Moramo vidjeti jesu li sve mjere poduzete, da li su se preporuke provodile. Ja nekih većih propusta u svemu ne vidim, uz ovo što je rečeno, a to su nove okolnosti u vodovodnoj mreži. Da je netko to znao mogli smo drugačije postupati, ali lako je nakon bitke biti general.

Pitanje za ravnatelja: Osjećate li se odgovorno?

Nisam kontaktirao obitelji, to su učinile kolege predstavnici klinike. Da se osjećam odgovornim, ja danas više ne bi bio na mjestu ravnatelja. Pričekat ćemo nalaze unutarnjeg nadzora, ali ne smatram se odgovornim jer smo od prvog dana napravili najbolje što smo znali.

Ako se pokaže da je bilo propusta, hoćete li ponuditi ostavku?

Ako se pokaže da sam ja kriv za propust, onda ću sigurno dati ostavku. Budite bez brige.

Željko Jovanović traži inspekciju i možda i kaznenu odgovornost?

Isti čas smo obavijestili HZJZ, da smo imali namjeru zataškavanja onda sigurno ne bismo obavijestili Zavod. Također ne bi obavijest o pasterizaciji poslali na par tisuća adresa. Prema tome ne znam otkud Jovanoviću saznanja da bi ja zbog svojeg imidža nešto zataškavao. Neka on pogleda svoj imidž.

Koji su odjeli moguća žarišta?

O tome vam ne mogu govoriti. Dovoljno je reći tamo gdje borave teški imunokompromitirani bolesnici oboljeli od maligniih bolesti. Testirali smo njihove ciljeve i djelatnike tih odjela. Na uzorkovanju su svi nalazi bili sukladni, u okviru dopuštenih vrijednosti.

Zadnji slučaj legionele na Rebru je bio 2012. Prošao je bez smrtnog ishoda. U svim ZG bolnicama koje se rekonstruiraju nakon potresa vjerojatno je došlo do takozvanih unutarnjih džepova koji su bili pogodni za razmnožavanje legionele.