Opis nesreće napravljen je, navodi se u izvješću, temeljem uvida u iskaze zapovjednika broda Lastovo, iskaze članova posade, zapisnik o inspekcijskom nadzoru broda Lastovo - obavljenog na sam dan pomorske nesreće, i to neposredno nakon nje, 11. kolovoza 2024. - te izvadak iz brodskog dnevnika.

'Dana 11. kolovoza 2024. godine, obavljajući plovidbu na državnoj trajektnoj liniji br. 401 Zadar/Gaženica - lst/Kosirača - Olib - Silba - Premuda/Krijal - Mali Lošinj u 14.55 sati brod Lastovo pristao je u trajektnu luku Mali Lošinj. Nakon dolaska broda, a u svrhu iskrcaja putnika i vozila, pramčana rampa spuštena je u donji položaj, odnosno oslonjena na rivu trajektnog pristaništa, te su iskrcani svi putnici i vozila', navodi se u izvješću o nesreći Jadrolinijinog broda.

Zapovjednik broda i članovi posade prethodno su se dogovorili da će obaviti provjeru brtve pramčanih vrata da bi se utvrdilo njeno stanje i potreba izrade remontnog iskaza za godišnji remont broda, a koji je trebao biti obavljen nakon turističke sezone te je priprema za tu provjeru počela nakon iskrcaja putnika i vozila. Pregled je bio potreban, prema izjavama članova posade, zbog toga što voda prodirala u trup broda, iako to nije bilo zabilježeno u brodskom dnevniku.

Posada pristupa pregledu pramčanih vrata

Priprema za pregled sastojala se od podizanja pramčane rampe i dopreme 'alata' potrebnog za pristupanje mjestu pramčanih vrata (koje pomorci u svojim iskazima nazivaju 'vizir'), a utvrđeno je da je jedini 'alat' koji je postavljen na mjestu pregleda bila daska za pristup pramčanom dijelu broda ispod rampe.

Dalje se navodi da je provjeru brtve pramčanih vrata zapovjednik broda osobno zatražio, s obzirom na to da je on jedini upoznat s njom, što je i sam potvrdio u izjavi. 'Da je zapovjednik broda smatrao potrebnim samostalno obaviti provjeru brtve pramčanih vrata ('vizira'), potvrđuje i izjava prvog časnika palube, u kojoj se navodi kako su tu provjeru planirali obaviti zapovjednik broda i vođa stroja u trenutku u kojem je rampa podignuta.

Prema onome što je utvrđeno izvidima, a navodi se u izvješću, prvi časnik palube nazvao je zapovjednika broda između 14.55 i 15.03 s informacijom da se može podići rampa u svrhu pregleda brtve pramčanih vrata. U tom se trenutku zapovjednik broda nalazio u svojoj kabini, a u izvješću se navodi da taj podatak nije sporan jer je do sljedećeg polaska trajekta bilo više od 30 minuta.

Nakon zaprimljenog poziva prvog časnika, zapovjednik broda dolazi na zapovjedni most te u 15.03 primjećuje da je rampa podignuta u gornji položaj, ali da nije mehanički osigurana od pada, odnosno da poluge (klinovi) za mehaničko osiguranje rampe nisu u donjem položaju, odnosno u položaju u kojem bi trebali biti za mehaničko osiguranje od pada. Da je zapovjednik mogao vidjeti položaj klinova sa zapovjednog mosta, pokazuje fotografija u nastavku.

U trenutku u kojem je zapovjednik primijetio da pramčana rampa nije mehanički osigurana od pada, sisaljka hidraulike za podizanje/spuštanje rampe bila je uključena, odnosno hidraulički motor za podizanje i spuštanje rampe bio je u pogonu. Zapovjednik broda pokušao je, putem radiostanice, pozvati vođu palube, a koji se u tom trenutku nalazio na palubi vozila (garaži), da bi naložio posadi broda da osigura rampu, no nije ga mogao dobiti.

Zapovjednik isključuje hidrauličnu sisaljku rampe

'Kako hidraulična sisaljka rampe stvara buku i misleći da ga vođa palube zbog te buke ne čuje, zapovjednik broda isključuje sisaljku hidrauličnog sustava pramčane rampe sa zapovjednog mosta (kormilarnice) te nakon toga ponovno bezuspješno pokušava pozvati vođu palube', navodi se u izvješću. S obzirom na to da mu se vođa palube i dalje nije javljao, zapovjednik broda mobitelom zove prvog časnika palube, međutim i taj je poziv bio neuspješan.

Budući da nije mogao dobiti nijednog od navedene dvojice, zapovjednik broda sa zapovjednog mosta silazi na palubu vozila (garažu), gdje susreće vođu palube kojem nalaže osiguranje rampe, na što mu vođa palube odgovara da 'nema rampa kuda ići'. Na to mu zapovjednik broda odgovara: 'Nemojmo se zaje..., netko to mora odmah zabraviti.' Nakon tog razgovora vođa palube izlazi kroz bočna vrata, s desne strane broda, na obalu (rivu).

Vođa palube se po izlasku na rivu upućuje prema pramcu, za njim ide zapovjednik broda, a u trenutku u kojem je zapovjednik broda ponovno počeo govoriti da rampu treba osigurati ona je pala i poklopila članove posade koji su se nalazili ispod nje, pri čemu su smrtno stradala trojica pomoraca: vođa stroja Boško Kostović te kormilari Denis Šarić i Marko Topić, a prvi časnik palube Davor Zagorac zadobio je teške tjelesne ozljede. Navedenu izjavu zapovjednika broda potvrdio je i prvi časnik palube izjavivši da je čuo glas zapovjednika neposredno prije pada rampe.

Sve se odigralo u dvije minute

U trenutku pada rampe, osim četvero stradalih, ispred pramca su se nalazila još dva kormilara, a zapovjednik broda i vođa palube bili s desne strane broda. Sukladno izjavi zapovjednika, od trenutka u kojem je primijetio da rampa nije osigurana do trenutka njenog pada prošle su oko dvije minute, što odgovara vremenu potrebnom za spuštanje sa zapovjednog mosta do desnog boka pramca broda.

'Uzevši u obzir to da sustav upravljanja sigurnošću kompanije i broda (ISM) za brod Lastovo definira da specifikaciju radova planskog godišnjeg održavanja pripremaju zapovjednik broda i upravitelj stroja te je dostavljaju inspektoru broda tri mjeseca prije izvođenja radova, bez navođenja tko osim zapovjednika broda i upravitelja stroja treba biti, i na koji način, uključen u definiranje specifikacije radova planskog godišnjeg održavanja broda Lastovo, te izjavu zapovjednika da je on osobno zatražio provjeru brtve pramčanih vrata, posada u sastavu: prvi časnik palube, vođa stroja te četiri kormilara nije se trebala nalaziti na rivi ispred pramca broda Lastovo u svrhu pregleda brtve pramčanih vrata', navodi se u izvješću.