Njemačka krovna organizacija javno-zdravstvenih osiguravatelja GKV-Spitzenverband objavila je zabrinjavajuće podatke. Tijekom 2022. i 2023. otkrivene su prevare u vrijednosti od više od 200 milijuna eura, što je najveći iznos otkako se vodi njihova evidencija u području zdravstvenog osiguranja, javlja Tagesschau.

Izvješće se temelji na informacijama 94 osiguravajuća društva, kao i prijavama zviždača iz zdravstvenog sustava. U izvještajnom razdoblju prijavljeno je oko 50.000 slučajeva prevara, što je povećanje od više od 20 posto u odnosu na prethodno razdoblje 2020./2021.

Ozempic i opioidni analgetici u fokusu kriminalaca

Posebnu pozornost privlači zlouporaba lijekova kao što su Ozempic, Tilidin i Fentanil. Ozempic, lijek prvotno razvijen za liječenje dijabetesa, postao je izrazito popularan zbog svog povoljnog učinka na mršavljenje.

Na taj val popularnosti zajahali su i kriminalci te falsificiraju liječničke recepte i preprodaju lijekove, a troškove snose zdravstveni osiguravatelji. Cijena doze Ozempica varira između 80 i 217 eura, ovisno o jačini, što ga čini izuzetno privlačnim za ilegalnu trgovinu.

Lažni recepti, lažne firme…

Kriminalne mreže sve češće koriste falsificirane recepte za skupe lijekove, a uz Ozempic, u ljekarnama se na teret osiguravatelja izdaju i opioidni analgetici poput Tilidina i Fentanila. U jednom od primjera iz izvješća, recepti su iskorišteni u ljekarni udaljenoj stotinama kilometara od prebivališta pacijenta i ordinacije liječnika koji je navodno izdao recept. Također, otkriveni su slučajevi da su recepti izdani osobama koje su u trenutku izdavanja već bile preminule.

Osim toga, pojavljuje se novi oblik organiziranog kriminala: osnivanje tzv. fantomskih tvrtki. Te kompanije postoje samo na papiru, a njihovi direktori nerijetko su socijalno ugroženi pojedinci, uglavnom iz istočne Europe, koji mahom nisu ni svjesni u čemu sudjeluju.

Putem takvih firmi fiktivne zaposlenike prijavljuje se u zdravstvene i socijalne sustave, a manipulacijom i falsifikacijom platnih lista i ugovora ostvaruju se isplate bolovanja, naknada za nezaposlene i socijalna pomoć. Na taj način kriminalci iskorištavaju i skupe medicinske usluge. Iz GKV-a ističu da ovakvi slučajevi više nisu rijetkost – počinitelji su često vrlo dobro organizirani i djeluju unutar kriminalnih skupina.

Milijunski gubici u sektoru njege i zdravstvenih usluga

Gotovo polovica prijavljenih slučajeva prevara odnosi se na sektor njege i skrbi, u kojem su privatne tvrtke lažno fakturirale nepostojeće usluge ili preuveličale broj sati skrbi. Također su zabilježeni slučajevi falsificiranja medicinskih diploma i potpisa pacijenata. Samo u ovom segmentu otkrivena je šteta veća od 62 milijuna eura, a osiguravatelji su uspjeli vratiti tek 21 milijun eura.

Preko krivotvorenih liječničkih recepata i zlouporabom lijekova njemačkom zdravstvenom sustavu nanesena je šteta od gotovo 86 milijuna eura. Manje od polovice tih iznosa osiguravatelji su uspjeli vratiti.

Potrebna bolja zaštita zviždača

Iz GKV-a naglašavaju da su ovakve kriminalne aktivnosti sve sofisticiranije i teže za otkrivanje. Stoga predlažu promjene u socijalnom zakonodavstvu kako bi se podaci o naplati zdravstvenih usluga centralizirali i analizirali uz pomoć umjetne inteligencije, što bi olakšalo prepoznavanje nepravilnosti.

Pored toga, ističu da je potrebna bolja zaštita zviždača. Trenutno manje od 20 posto prijavljenih slučajeva dolazi od insajdera iz sektora zdravstva. Mnogi zaposlenici ne usude se prijaviti sumnjive aktivnosti zbog straha od pravnih posljedica jer postojeći zakon štiti samo one koji prijave kaznena djela ili prekršaje, no mnogi oblici zloupotreba, iako nezakoniti, nisu nužno kazneno djelo. Tako zapravo riskiraju posljedice na radnom mjestu.

Iz GKV-a smatraju da sadašnji zakon nije dovoljno učinkovit jer se 90 posto novih slučajeva prevara odnosi na nezakonite, ali ne nužno na kaznene radnje.

Međunarodne studije procjenjuju da prevare i korupcija u zdravstvenom sustavu uzrokuju gubitke od pet do deset posto ukupnih troškova zdravstva. Kada bi se takve brojke primijenile na Njemačku, radilo bi se šteti od više milijardi eura godišnje.