U Klinici za psihijatriju 'Sveti Ivan' na zagrebačkom Jankomiru ovih dana održava se prvi međunarodni kongres o poremećajima hranjenja kod muškaraca 'Men have it too'. Dr. Hrvoje Handl, voditelj programa Dnevne bolnice za poremećaje prehrane (H)RANA, koja već devet godina djeluje pri toj ustanovi, ističe da je svaka četvrta osoba s tim problemom muškarac, kao i da su oni ponekad 'nepravedno zapostavljeni i diskriminirani u odnosu na žene u liječenju poremećaja prehrane'.

To nikako nije slučaj u bolnici na Jankomiru, u kojoj pacijenti u grupnom programu poluotvorenog tipa prolaze kroz cijeli niz terapija: uz farmakoterapiju, tu su različite vrste psihoterapije, radne terapije, nutricionističke edukacije, psihodrame, terapije plesom i pokretom te kognitivno-bihevioralne i obiteljske terapije.

Takav multidisciplinarni program bolničkog liječenja svjedoči o iznimno kompleksnoj prirodi ovog psihičkog poremećaja s visokom smrtnošću, a ujedno niskom prepoznatljivošću u široj javnosti. Među stručnjacima koji već dug niz godina ukazuju na ovaj sve prisutniji javnozdravstveni problem je i prim. assist. dr. Karin Sernec, psihijatrica i psihoterapeutkinja sa Sveučilišne psihijatrijske klinike Ljubljana. Dr. Srnec ujedno djeluje kao supervizorica stručnog interdisciplinarnog tima pod vodstvom dr. Handla, a za tportal je izdvojila pojedina iskustva iz svoje bogate kliničke prakse te ukazala na moguću prevenciju poremećaja hranjenja kod djece i mladih.

Dok su anoreksija i bulimija uglavnom općepoznati poremećaji, ortoreksija i bigoreksija mnogima su još uvijek nepoznati termini. Što oni podrazumijevaju?

Ortoreksija je opsjednutost zdravom hranom, uzgojenom bez ikakvih kemijskih preparata i bez GMO-a. Često danas čujemo da treba pripaziti što jedemo, no za ljude kod kojih se razvila ortoreksija specifično je to što oni cijelo svoje vrijeme posvećuju razmišljanju o tome što je zdrava hrana, što smiju, a što ne smiju jesti. To je često jedino područje u njihovom životu u kojem imaju osjećaj kontrole. S vremenom reduciraju sve više onoga što odluče da smiju jesti i zbog toga je klinička slika osobe s ortoreksijom na kraju kao i ona kod anoreksije nervose. Oboljeli od ortoreksije su u potpunosti pothranjeni i imaju vrlo nizak indeks tjelesne mase. Ključna razlika je u tome što se osobe s anoreksijom osjećaju debelima čak i kada sa 1,70 metara visine imaju svega 30 kilograma, dok osobe s ortoreksijom znaju da su pretjerano mršave, no zbog težnje za kontrolom ne žele jesti hranu koju smatraju zatrovanom. Bigoreksija je opsjednutost mišićima, nezdrava želja da čovjek ima six pack trbušnjaka. Od ortoreksije uglavnom obolijevaju žene, dok bigoreksija obično pogađa muškarce.

Možete li podijeliti neki primjer iz prakse?

Divim se jednom svom mladom pacijentu koji je sad već više od tri godine na terapiji. K nama je u kliniku u Ljubljani došao po preporuci liječnika opće prakse, a dijagnosticiran mu je anksiozno-depresivni poremećaj s nespecificiranim poremećajem hranjenja.

Isprva je bio neodlučan po pitanju tretmana i njegov primjer možda i najbolje opisuje kako do obolijevanja dolazi. Poremećaji hranjenja odvijaju se u dvije faze. Prva faza je 'medeni mjesec', kada su dobici veći od gubitaka, i to može potrajati godinama. Druga faza je faza dekompenzacije u kojoj je situacija izokrenuta i gubici postaju veći od dobitaka. Tek u toj drugoj fazi kod oboljelih se pojavi motivacija zbog koje se onda i jave tražeći stručnu pomoć i odlučuju se za liječenje.

Pacijent kojeg sam vam spomenula prošao je kroz obje faze jer prvo nije bio zadovoljan svojim izgledom pa je s 18 godina počeo intenzivno vježbati, konzumirao je puno proteina i dodataka prehrani. Dobio je mišiće, osvojio djevojku u koju je bio zaljubljen i bio je odlikaš u školi. Samo godinu dana kasnije počeo je uzimati anaboličke steroide i provoditi sve više vremena u teretani. Društveni život mu se osuo, promijenio je fakultet, javila se erektilna disfunkcija pa je počeo izbjegavati seks, a došle su i suicidalne misli.

Kada je došao na liječenje kod nas polako se otkrivalo kako je do svega toga došlo. U odrastanju je vrlo rijetko viđao oca koji se odselio od obitelji u prvim godinama života svojeg sina. Otac je bio ambiciozan i uspješan čovjek i sin ga je želio zadiviti, što mu je uspjelo kada je s najboljim ocjenama upisao srednju školu. Tada ga je otac prvi put zagrlio.

Isplanirali smo tretman za njega nakon upoznavanja njegove prošlosti. Prošao je kroz postupno skidanje sa steroida te smo postupno prorjeđivali odlaske u teretanu, uz paralelnu psihoterapiju i farmakoterapiju. Divim mu se, kako sam rekla jer on danas završava studij, živi s djevojkom, ne onom prvom nego trećom i kaže da ima puno više dobrih nego loših dana.

Kako se oduprijeti utjecaju stoljećima propagiranih ideala ljepote i imperativnim savjetima o tome što se smije, a što se nikako ne smije jesti ako se želi sačuvati zdravlje ili ozdraviti?

Moja prijateljica, mlada internistica, kaže da nema zdrave i nezdrave hrane, nego samo uravnoteženog i neuravnoteženog hranjenja. I to je upravo tako. Imperativ ljepote postoji i kod muškaraca, recimo imamo usporedbe s akcijskim herojima, u 60-im godinama vladao je Luke Skywalker, iako je moj favorit zapravo bio Han Solo, a u zadnjih nekoliko godina taj ideal je čovjek s 12 kilograma manje masti i 13 kilograma više mišića. To nam govori da su posljednjih desetljeća muškarci sve nezadovoljniji svojim tijelom i mnogo su češće depresivni nego što su to nekad bili.

Da se nakratko vratim na bigoreksiju, važno je naglasiti da je u tom poremećaju razdoblje 'medenog mjeseca' najkraće, jer muškarci potraže pomoć liječnika vrlo brzo nakon gubitka erekcije. Kod ortoreksije taj medeni mjesec može trajati duže. Osobe s ortoreksijom znaju biti prilično agresivne sa svojim stavovima oko hrane jer nastoje pridobiti obitelj, prijatelje, rodbinu i širu okolinu za svoj jelovnik. Osobe u ortoreksiji mogu biti toliko pothranjene da im u bolnici kada dođu odmah daju infuziju, ali njima je i takvo stanje još uvijek medeni mjesec jer imaju osjećaj kontrole nad svojim životom. Po pomoć dolaze tek kad potpuno izgube kontrolu, a to se s vremenom dogodi kada prijatelji prestanu zvati, kad zbog pothranjenosti ne funkcioniraju dobro na poslu, kad se ukućani pobune pa oni počnu izbivati iz kuće jer ne žele jesti ono što se kod kuće kuha. Tada se i javlja depresija i to je zabrinjavajuće. Često se događa da se anoreksija, ako nije dobro liječena, pretvori u ortoreksiju, no ortoreksija može biti i samostalan poremećaj hranjenja koji se može javiti čak i u srednjoj životnoj dobi.

Koliko traje liječenje, kakvi su izgledi za potpuno izlječenje od takvih poremećaja?

Liječenje podrazumijeva ambulantni tretman, jednom ili dvaput tjedno, a u takvom je tretmanu potrebno biti četiri do šest mjeseci. Tijekom tog razdoblja dogovaramo se kako se lagano vratiti uobičajenoj prehrani i tražimo uzroke koji su doveli do tako snažne potrebe za kontrolom barem tog segmenta života. Ispitujemo gdje to u životu nisu imali kontrolu pa su je počeli tražiti kroz hranu. Ako šest mjeseci ambulantnog tretmana ne dovede do poboljšanja, onda se indicira psihoterapijsko liječenje, a u Sloveniji je to naš odjel na Sveučilišnoj klinici u Ljubljani.

Imamo 12 kreveta i primamo pacijente starije od 17 godina budući da su stariji adolescenti emocionalno i kognitivno toliko sazreli da mogu sudjelovati u psihoterapijskom procesu. Osim što se oni liječe psihoterapijom, jednom tjedno održavamo psihoterapijsku grupu u kojoj mogu sudjelovati svi njihovi partneri, roditelji, braća, sestre, prijatelji i bliske osobe. Na toj grupi ne dajemo informacije o pacijentima koji se liječe od poremećaja hranjenja nego njihovi bližnji imaju prostor za sebe u kojem se bavimo primjerice njihovim osjećajem krivnje ako se recimo pitaju gdje su oni kao roditelji pogriješili da se baš njihovom djetetu to događa. To njihovo dijete u tom trenutku može imati i 30 i više godina. Djeca i mlađi adolescenti se liječe na pedopsihijatrijskim odjelima, a u njihovim slučajevima primjenjujemo obiteljsku sistemsku psihoterapiju u koju je uključena cijela obitelj.

Koji su najčešći okidači za razvoj poremećaja hranjenja kod oba spola, a po čemu su u ovom kontekstu specifični muškarci?

Tri su osnovne grupe uzroka poremećaja hranjenja, a to su biološko-genetski, kulturni i obiteljski faktori. Ako je slučajno riječ o samo jednom uzroku, onda je riječ o seksualnom zlostavljanju. Možda će zvučati neobično, ali ako je riječ samo o tom jednom uzroku onda je i postupak liječenja lakše odrediti jer znamo na čemu moramo raditi.

Češće je ipak riječ o kombinaciji uzroka iz tri grupe koje sam spomenula. U temelju poremećaja hranjenja nalaze se osjećaji srama i krivnje i to je karakteristično za oba spola. Međutim, društveno je prihvatljivije da žene ističu kako se srame ili osjećaju krivima, dok je izražavanje tih osjećaja za muškarce još uvijek odskakanje od uobičajenog u društvu. Muškarci kada obole od poremećaja hranjenja percipirani su kao oboljeli od one ženske bolesti, što udvostručuje onaj sram i krivnju koji ionako ne smiju izražavati u društvu jer su muškarci. U temelju poremećaja hranjenja još je, kod oba spola, nisko samopouzdanje, što muškarci također teže priznaju i onda je prilično jasno zašto im je teško ohrabriti se i tražiti pomoć. Iako je negiranje poremećaja karakteristično za oba spola, muškarci teže od žena prepoznaju da su oboljeli.

Trebaju li obiteljski liječnici češće pitati pacijente za njihove prehrambene navike?

Pacijente ne treba pitati o njihovoj prehrani, mi na odjelu nikad na kojem se liječe oboljeli od poremećaja hranjenja nismo na to fokusirani jer bismo se tako bavili simptomima poremećaja i povećavali ih umjesto da se bavimo uzrocima bolesti. Liječnik ne treba pitati pacijenta što jede, nego kako se osjeća. Govorimo li o primarnoj preventivi, a ovo će se sada odnositi na sve mentalne probleme kod djece i adolescenta, a ne samo na poremećaje hranjenja, onda je jako važan roditeljski par bez obzira jesu li to dvije žene, dva muškarca ili muškarac i žena. Važno je da roditeljski par pokaže cijeli spektar svojih osjećaja i to ne samo onih dobrih, poput ljubavi, sreće i zadovoljstva, nego i srama, mržnje, krivnje, ljutnje. Treba priznati sve osjećaje, ispričati se ako ste nešto pogrešno napravili. Ako se roditelji tako ponašaju između sebe, djeca će imati priliku to vidjeti i čuti te dobiti 'zelenu kartu' da mogu i oni sve to osjećati i izraziti.Dobiju li djeca tu slobodu kroz izražavanje osjećaja nije izgledno da će razviti poremećaj hranjenja ili oboljeti od depresije.

Važno je da zajednički obrok u obitelji ne smije biti sredstvo u funkciji kontrole. Često je taj jedan obrok u danu jedina prigoda za obitelj da bude zajedno, pa roditelji počnu ispitivati djecu kako je bilo u školi, jesu li napravili domaću zadaću, kako su riješili matematiku i slično. Djeci se to neće svidjeti i počet će manipulirati da bi se izvukli iz tih situacija.

Ako je poželjno pokazivati sve osjećaje, kako odrediti granicu nepoželjnog, agresivnog ponašanja?

Djetetu treba prvenstveno pružiti osjećaj sigurnosti. Ljubav se ne izražava samo količinom maženja i slušanja, djeci je važna struktura u obitelji, odnosno da mogu predvidjeti posljedice svog ponašanja. Osjeća li se dijete sigurno, s tom će sigurnošću doći i samopouzdanje. Naravno, ako dijete plače jer je zbog nečega uplašeno, trebamo ga pomaziti i utješiti, ali ako je ljuto jer nije dobilo željenu igračku, treba ga ignorirati.

Sva negativna ponašanja treba ignorirati, a pohvaliti i podržati pozitivna ponašanja. Poremećaje hranjenja je moguće izliječiti, ali pacijent mora biti spreman na promjene i imati motivaciju. Puno bivših pacijenata na kraju kažu da su zahvalni na svojoj bolesti koju su preboljeli jer sada punije žive.