Petrana Brečić, koja je do Jukićeve smrti u ožujku bila njegova zamjenica i desna ruka, dočekuje nas u svom uredu opremljenim namještajem koji je u njemu od osnivanja bolnice 1879.

Zagreb je tada dobio prvu namjenski građenu bolnicu za psihijatrijske bolesnike, svrstavši se time u kratkom vremenu uz bok srednjoeuropskim metropolama poput Beča i Budimpešte. Iako Vrapče sa svojom poznatom vizurom i drvoredom kojim se prilazi glavnoj zgradi neumoljivo podsjeća na zlatno doba razvoja grada u vrijeme Austro-Ugarske, bolnica je gotovo u potpunosti modernizirana.

Najveći zalogaj bila je izgradnja novog Zavoda za forenzičku psihijatriju u kojem su smješteni psihički bolesnici osuđeni zbog najtežih kaznenih djela, a koji je otvoren krajem prošle godine. To je ujedno posljednja ostavština pokojnog ravnatelja Jukića, čija velika slika i dalje krasi ured sada ravnateljice Vrapča.

Brečić je počela raditi u Vrapču prije 25 godina i do ravnateljske funkcije prošla je sve stepenice. Od specijalizacije, vođenja Zavoda za afektivne poremećaje - depresiju i bipolarni poremećaj raspoloženja do pomoćnice ravnatelja, zamjenice ravnatelja... Poznaje Vrapče iz svih rakursa.

Vaš se prethodnik znao upuštati u psihijatrijsku analizu društva, ali i pojedinih političara. Hoćete li nastaviti tu njegovu praksu?

Ne. (smijeh) Znate zašto? Prof. Jukić imao je golemo iskustvo te znanje i utjecaj. Bio je veliki autoritet i njegova se riječ uvažavala. On je puno ljudi iz politike vrlo dobro poznavao, puno bolje nego ja, pa mi doza pristojnosti onemogućava da se upuštam u analizu ljudi koje osobno ne poznajem. Znam samo ono što rade i što govore, a to je često u funkciji njihovih uloga te ne pokazuje njihovu pravu osobnost. Osim toga, kada psihijatar komentira nečiju osobnost, to može imati sasvim drugačiju konotaciju od uobičajenih komentara, a bez poznavanja i analize uopće ne mora biti u pravu. Prof. Jukić sve je njih dobro znao te je govorio vrlo pametno i promišljeno, ali prof. Jukić je prof. Jukić. Jedinstvena osoba u povijesti hrvatske psihijatrije.

Na stranu političare, ovih dana objavljen je iznimno zabrinjavajući podatak. Stopa suicida u prošloj godini porasla je za pet posto, no stopa suicida među djecom i mladima do 25 godina za čak 45 posto. Što se događa?

To je velik problem. Broj suicida u ukupnoj populaciji varira iz godine u godinu i obično se kreće između 500 i 700, no ipak je utješno to što se od 1995. godine bilježi trend pada broja suicida. Broj osoba koje su izvršile samoubojstvo u nekim je godinama veći nego što je broj poginulih u prometu, i to je velik problem. U prosjeku se dnevno ubije dvoje ljudi. Posebno je zabrinjavajući porast broja suicida u mlađoj životnoj dobi, do 25. godine.

Brojni su razlozi za to i mogli bismo dugo govoriti o njima. Dijete od 14, 15 godina nema razvijenu ličnost i razvijene sustave obrane. S jedne strane, adolescencija je često bremenita osjećajem praznine jer iz identiteta djeteta morate prijeći u identitet odrasle osobe. To znade biti bolno i u kliničkoj praksi te slike često nazivamo adolescentnim krizama. Od toga ne možemo ekstrapolirati cjelokupni društveni milje, koncepte životnih skriptova i načine života koji svemu tome mogu pridonositi. Slabo emocionalno komuniciramo.

Često volim kazati da ne govorimo emocionalnim jezikom, a kada i govorimo, teško razumijemo emocionalne jezike drugih ljudi. Slabo nas uče tome. Mladi ljudi u suvremenom društvu baštine nevjerojatne tehnološke mogućnosti, a to znači, prevedeno na jezik psihijatrije, drilanje do neslućenih razmjera određenih neuronalnih krugova u mozgu, dok druge slabo ili nikako ne upotrebljavamo. Djeca zapravo u emocionalnom razvitku velik dio vremena komuniciraju s aparatima, a ne treba biti psihijatar kako bismo zaključili da zvuči apsurdno to da emocionalnost učimo preko računala ili aparata. Djeca su sama, slabo komuniciraju, roditelji imaju premalo vremena za njih. Obitelji su razorene. Pritom mi nije na pameti moralizirati o značenju obitelji i sučeljavati ga s današnjim proklamiranim konceptima krajnjeg individualizma. Ipak, lišeno svih moraliziranja i svjetonazorskih predznaka, moramo znati to da je obitelj doista mjesto na kojem dijete prvo razvija osjećaj sigurnosti kroz osjećaj pripadnosti.

Počevši od vremena tranzicije do današnjeg socio-ekonomskog ustroja, promjene u društvenom kontekstu događale su se nevjerojatno brzo, a mladi nisu dobili drugi način na koji će se razvijati u emotivnom pogledu. Oni žive u svijetu u kojemu se proklamira i podržava kompetitivnost. No ne ona zdrava komponenta kompetitivnosti koja nas tjera da budemo bolji, nego ona koja se manifestira kroz paradigmu obvezatnog uspjeha, a koji podrazumijeva brigu jedino o sebi, uz krajnju bezosjećajnost za druge. Nisu važni drugi, proklamira se koncept individualizma do apsurda – jedino si važan sam sebi. No bez emocionalne interakcije nema spoznaje ni vlastite vrijednosti; nema primanja jer nemamo čime primiti, niti ima davanja jer ne znamo što bismo trebali dati. To su širi problemi koji zasigurno nadilaze elaboracije samo iz rakursa psihijatrije.

Primjećujete li da se mijenja struktura bolesnika i pojavnost određenih bolesti. Je li, recimo, shizofrenije prije bilo više nego danas?

Što se tiče shizofrenije, tu se puno ne mijenja. Poznato je da je oko jedan posto stanovništva pogođen tom bolešću, a mijenjaju se metode liječenja. Ne moraju svi oboljeli biti u bolnici, bolji su ishodi liječenja bolesti i ono više nije dugotrajno. Ono čega zaista danas puno ima su anksiozni i depresivni poremećaji; najčešće kao reakcije na stresove ili slike emocionalnih iscrpljenja ili slabosti adaptacijskog mehanizma ličnosti. U porastu su i ovisnosti. Ovisnost o alkoholu je strahovito velik problem u ovom društvu, no nekako manje u pozornosti javnosti jer je sredstvo ovisnosti, alkohol, naprosto prihvatljivo.

Problematika raznih vrsta ovisnosti – i onih o psihoaktivnim tvarima, tako i onih nesupstancijalnih, u porastu je. Posebice ovisnosti o novim kemijskim preparatima, jer struka teško može pratiti tržište i svaki dan pojavljuju se nove tvari, mnoge iz kućne radinosti. To su veliki problemi današnje psihijatrije, ali i društva.

I naravno - psihogerijatrija. Produžili smo životni vijek, no ne pratimo revno taj trend razvojem različitih oblika skrbi za te ljude. Dulje se živi, a što znači da je u porastu i broj demencija i drugih psihičkih poremećaja veznih uz tu životnu dob. Tu su i već spomenuti problemi s adolescentima.

Mnogi kažu da su u depresiji. Koristi li se taj pojam i za stanja koja nemaju veze s depresijom?

Moram reći kako kod ljudi postoji veliko nezadovoljstvo koje ne treba miješati s psihičkim poremećajem. Psihički poremećaji imaju svoje uzuse, kriterije i vrijeme trajanja. Emocionalni odjeci života u vidu tuge, razočaranja, gubitka snage, volje i energije ne moraju uvijek značiti poremećaj. Stoga, kada govorimo o porastu određenih kategorija poremećaja, posebice depresije i anksioznih poremećaja, važno je znati o kojemu modalitetu govorimo. Dopušteno je biti i tužan i razočaran.

Koji je prosječan broj hospitaliziranih pacijenata?

Bolnica ima 736 zaposlenika i 881 krevet. Godišnje imamo između sedam i pol i osam tisuća hospitalizacija. U bolnici se obavi ogroman posao, preko 60 tisuća ambulantnih pregleda te između 20 i 22 tisuće dolazaka u dnevnu bolnicu.

Zašto je broj hospitaliziranih pacijenata u padu, a ambulantnih u porastu?

To je koncept suvremene psihijatrije. I općenito trend u medicini, i to ne samo iz financijskih razloga, već, konkretno u psihijatriji, osuvremenjivanja svih psihijatrijskih procesa. Baratamo puno potentnijim lijekovima, suvremenijim metodama liječenja i brojnim terapijskim tehnikama, istovremeno svjesni toga kako se optimalni rezultati postižu kada se bolesnik što duže zadržava u svom prirodnom okruženju. To naravno ne znači da se svi pacijenti mogu liječiti tako. Hospitalizacija i danas predstavlja nužnost kod brojnih pacijenata. No trudimo se da ona traje što kraće.

Imate i hitni prijem. Koliko pacijenata prosječno dolazi u danu te tijekom noći?

Bolnica radi 24 sata i mi imamo hitni prijem, a prvi smo davne 1993. oformili odjel urgentne psihijatrije na koji po prirodi stvari ide najveći broj hitnih prijema. Dnevno imamo od 20 do 25 prijema. No ima dana kad ih je 40, a ima i kad ih je 15.

Ovisi li ta brojka i o biometeorološkim prilikama? Utječe li južina na broj hitnih prijema?

Južina može utjecati, kao i bilo koji drugi čimbenik koji nam se čini beznačajan. Međutim, južina može dekompenzirati samo nekoga tko već ima neki poremećaj ili barem neku vulnerabilnost, ona može biti okidač. Sama po sebi nikoga neće dovesti na psihijatriju, no ako netko ima neku predispoziciju, može se i to dogoditi. Preko noći bude između pet i 10 prijema. To su komplicirani prijemi, nitko noću ne dolazi tek tako.

Znači, nema onih koji su zalutali u Vrapče?

Ponekad dođu ljudi koji stvarno nisu za hitnu službu, a svatko tko dođe, mora biti obrađen. No preko noći su to obično hitni slučajevi koji dolaze kolima hitne pomoći, često u pratnji policije.

Liječnici u, nazovimo ih tako, normalnim bolnicama često su izloženi napadima pacijenata, posebno njihove rodbine. Pretpostavljam da su kod vas takve situacije puno češće.

Jesu. Nažalost, naš posao nosi određenu razinu rizika. Ako znamo da radimo s ljudima koji zbog svojih bolesti imaju poremećaje ponašanja, onda je potpuno razumljivo to da će se ponekad dogoditi i incidentna situacija. Imali smo puno fizičkih napada na naše osoblje, a to je problem koji teško možemo riješiti i koji teško proživljavamo. Sasvim odgovorno mogu reći, a godinama radim u ovoj bolnici, da djelatnici rade marljivo i profesionalno te u svim postupcima pokušavamo zaštititi i bolesnike i sebe.

Ponekad, u incidentnim situacijama, događaju se i ozljeđivanja. Nitko od nas nije završio medicinu, niti višu i srednju medicinsku školu, da bi doživljavao takve stvari, da bi dobivao batine. Bili bismo sretni kada toga ne bi bilo, no kao ljudi, a posebice kao psihijatri, svjesni smo toga da se rizik nikada ne može svesti na nulu. Imali smo napade na liječnike, ne samo prijetnje jer su one vrlo česte i na njih gotovo i ne reagiramo, već ozljeđivanje liječnika i sestara, posebno tehničara. Na intenzivnim odjelima tijekom godine ponekad se događaju razbijeni zubi, razbijene naočale, lomovi ruku naših tehničara i sestara. Nažalost, to se smatra dijelom našeg posla, a za njega vas nitko ne priprema. Ipak, napravio se određeni iskorak te zaposleni u psihijatrijskim bolnicama imaju status službenih osoba.

Postoji niz etičkih dvojbi kada su u pitanju prisilne hospitalizacije u psihijatrijskim klinikama, posebice kada je u pitanju vezanje pacijenata. Koliko se često to događa?

Hvala na tom pitanju. Riječ je o teškoj temi za psihijatre. Kada odlučujemo upotrijebiti institut prisilne hospitalizacije, to ne možemo napraviti po nekom osobnom nahođenju. Postoje vrlo čvrsti faktori i uzusi za to kada se osobu može prisilno hospitalizirati. Ona mora biti opasna za sebe i druge. To je težak moment, no nažalost postoje situacije u psihijatriji u kojima morate fizički sputati pacijenta kako biste spriječili da se napravi još veća šteta. To što bi nama netko razbio prozor najmanji je problem. Što ako udari drugog pacijenta ili nekoga ubije? Ne radimo to jer nam se netko ne sviđa ili iz nekog disciplinskog razloga. Svi postupci prisilnog liječenja i upotreba mjera prisile strogo su definirani zakonom, postupnicima i podložni raznim kontrolama.

Kako to izgleda u praksi?

Cijeli je postupak izbrušen, postoji točan protokol. Jednog pacijenta ne može sputati jedan tehničar, nego, prema pravilima, pet ljudi mora sudjelovati u tom postupku. Tu mjeru treba uvijek odobriti psihijatar, pacijent se trajno opservira, a psihijatar ga je dužan obići svaka dva sata. Bolesnici moraju biti opservirani, a svako sputavanje se registrira i u polugodišnjim i godišnjim izvješćima koja se šalju Ministarstvu zdravstva i pravobraniteljici. Vjerujte, i situacije prisilnog liječenja, a posebice primjena mjera prisile, čine naš posao iznimno teškim, i na praktičnoj i moralno-etičkoj razini, i mi bismo prvi željeli da nema sputavanja, ali svatko tko radi na hitnoj psihijatriji zna da to nije moguće, odnosno da takve plemenite ideje nisu uvijek primjenjive u praksi.

Stoga puno radimo na edukaciji djelatnika u provođenju raznih deeskalacijskih tehnika i općenito savladavanju komunikacijskih vještina. Ponekada se u okviru postupanja s tako agresivnim pacijentima znaju dogoditi neželjene situacije, ozljeđivanje pacijenta ili tehničara. To su situacije incidentnog karaktera koje se ponekad i dogode i koje zbog promptnosti ne možete u potpunosti kontrolirati. Teško je to razumjeti onima koji nisu vidjeli kako na odjelima hitne psihijatrije izgledaju pacijenti u akutnom i agresivnom pogoršanju.

Možete li angažirati zaštitarsku službu?

Nemamo je. Imali smo zaštitare neko vrijeme, ali više za krug bolnice jer se svašta događalo nakon što smo je otvorili prema van. No nismo imali zaštitare po odjelima. Znate li koliko bi ih trebalo?! To je nemoguće.

Što s bjegovima? Svako malo se prijavljuje nestanak pacijenata iz Vrapča.

Pokušavamo, bez obzira na to što radimo i s teškim kategorijama bolesnika, ne biti zatvor. To nije intencija psihijatrijske struke. To i nismo i radimo sve da se ne pretvorimo u totalitarnu ustanovu. Nama bi, zbog naše sigurnosti, bilo najlakše zaključati sve, da nitko ne izlazi. Jer tada bismo bili jedino sigurni da nitko neće samovoljno napustiti liječenje. No to se ne bi zvalo liječenje. Naši liječnici procjenjuju kada netko može sukladno svom stanju otići u šetnju, odnosno u krug bolnice, ili dobiti izlaz za vikend, a kada to zbog psihičkog stanja nije dozvoljeno. Oni pacijenti koji potpišu svoj pristanak boravka u bolnici i koji su smješteni na otvorenom odjelu mogu i otići kad žele.

Jako rijetko pobjegne netko sa zatvorenog odjela. Zna se dogoditi da odu oni pacijenti koji su ionako imali dozvolu za šetnju. Zbog toga nam se prigovara, a ja bih na to odgovorila - istina je, ne očekuješ da pacijent odluta, no nitko ne očekuje ni to da ih danima, mjesecima držimo zatvorene i da ih se ne pušta van, da žive kao u kavezu. Preporuka je Vijeća Europe da se i najteži pacijenti trebaju dnevno prošetati u pratnji tehničara. To je uvijek rizik, ali mi nosimo taj rizik.

Dakle, vi ste u pat-poziciji - nije dobro ako sputavate pacijente, a opet nije ni ako se događaju bjegovi.

To je nezavidna pozicija psihijatrijske struke - da nikada ne valja i da ste, otprilike, uvijek nekome krivi. Kad pustite nekoga ili kada ga ne pustite; ovisno o ishodu. Zato se držimo pravila struke i procjenjujemo kada netko može izaći. Procjenjujemo uz najmanji mogući rizik. No procjena je procjena, a rizik nikada nije nula. Općenito, ne samo u psihijatriji, već i u društvu, zamjetne su dvije vrste reakcije na neželjenu situaciju - kada se dogodi ekscesna situacija, naša prirodna reakcija jest da odmah nađemo krivca (naravno, izvan sebe), a druga da odmah poduzmemo sve moguće i nemoguće akcije kako bismo anulirali rizik da se to ponovi.

No krećemo od krive premise. Rizik ne može biti nula. Rizik da se sruši avion nikada nije nula, a mi se ipak vozimo. Zbog jedne incidentne situacije ne želimo se pretvoriti u kaznionicu. Ali to ne znači da nam svaka incidentna situacija nije poticaj da budemo bolji i da se uvijek preispitujemo. Pretjerana sigurnost, lakonsko odbacivanje kritika i izostanak propitivanja nisu zalog za bilo kakav napredak.

Koliko je samoubojstava kod vas u bolnici?

U svjetskim razmjerima prosjek je pet do 10 suicida u ovakvim bolnicama. Mi imamo dva, tri godišnje. Dugo sam se bavila i bavim problematikom suicida i znam kako ih je naprosto nemoguće spriječiti sve, pa i one u bolnici. Ima jako puno situacija u kojima nikako ne možete prepoznati da će se to dogoditi. Nismo vidoviti i nismo vračevi. Radimo na temelju našeg znanja, iskustva i različitih pomagala poput testova. Nekada se zna dogoditi da cijeli terapijski tim to ne može predvidjeti. To su za nas terapeute teške situacije.

Možete li se mentalno isključiti iz toga nakon radnog vremena?

Teško, posebice kada se događaju ružne i opterećujuće situacije. Nekako smo naučeni da lijepe stvari, a ima ih puno više nego ružnih, smatramo normalnima. Kada se dogodi nešto loše, to postaje pokretač tjeskobe koju ne možete riješiti odlaskom iz bolnice. Posebno kada se dogodi suicid. To nosite ne jedan dan. Znam imena svih mojih pacijenata koji su se ubili. To su zaista traume. Racionalno to riješite, no emocionalno je to teško prihvatljivo.

Imate li profesionalnu deformaciju da recimo u trgovini primjećujete poremećaje u ponašanju ljudi?

Bila bih neiskrena kada bih rekla ne. No radim to samo kada je riječ o upadnom ponašanju. Inače sam u privatnom životu vrlo opuštena što se tiče psihijatrije. Ne psihijatriziram životne situacije. Naprosto ih živim kao i drugi ljudi. Jedino kada su ponašanja vidljiva i upadna, naravno da na to gledam kao psihijatar.

Ne krijete da ste vjernica, članica ste i Hrvatskog katoličkog liječničkog društva. Jeste li kada imali slučajeve pacijenata koje su vam poslali svećenici egzorcisti? Naime, oni često napominju da većina onih koji misle da su opsjednuti zapravo ima neku psihičku bolest.

Često zaboravljamo na koncept jedinstva duha, duše i tijela. Čini mi se kako ga u medicini češće proklamiramo nego što ga stvarno živimo. U krivu je svatko onaj tko misli da čovjek nije duhovan. Duhovnost ne mora biti vezana uz religioznost, no svatko ima svoj smisao i vrijednost spram kojih živi i u odnosu na koje se razvija. Duhovnost je važna instanca ličnosti i mi kao psihijatri smo je dužni poznavati. U odnosu na psihopatologiju, imala sam puno puta u karijeri pacijente s umišljenim doživljajima, bilo da su čuli glasove, bilo da su mislili da imaju nadnaravne moći, neke posebne konekcije s Bogom. Bilo je pacijenata koji su bili sami Isus Krist ili mislili da su opsjednuti. Kada takvi dođu u našu bolnicu, obično im se nađe neki poremećaj ili bolest, najčešće shizofrenija.

U svojoj praksi imala sam jednu pacijenticu koju je dovela obitelj jer se s njom događalo nešto u smislu nekih čudnih religioznih iskustava. Međutim, niti ja niti kolege nismo uspjeli naći egzaktnu patologiju. Bez obzira na to što sam vjernica i što mi je vjera jako važna u životu, na poslu postupam po kriterijima psihijatrijske struke.