Na Uskrs davne 1929. godine ulicama New Yorka tradicionalno su se prošetale sufražetkinje i naznačile simboličnu prekretnicu u borbi za ravnopravnost spolova zapalivši cigarete (tzv. baklje slobode) i tako srušivši tabu o tome da žene ne smiju pušiti u javnosti. I desetljećima nakon toga cigarete su uz sebe vezale samo pozitivne konotacije – bile su simbol umjetnika, intelektualaca, elite, snažnih i neovisnih žena, ali i radničke klase.

Razvoj regulatornog okvira u borbi protiv pušenja

No na prijelazu u novo stoljeće postaje sve jasnije koliko su cigarete zapravo štetne, a danas ubiju oko osam milijuna ljudi na godišnjoj razini. Kampanje koje promoviraju pušenje zamijenile su kampanje za odvikavanje od njega, a trenutačno u svijetu ima 1,3 milijarde pušača.

Globalna borba protiv pušenja dobila je pravni obol 2005., kad je izašao prvi međunarodni dokument - Okvirna konvencija o nadzoru nad duhanom Svjetske zdravstvene organizacije - koji je s vremenom postao i jedan od najšire prihvaćenih ugovora među zemljama UN-a u povijesti te organizacije.

Nešto više od desetak godina poslije uslijedila je nova EU-ova Direktiva o proizvodnji, prezentiranju i prodaji duhanskih proizvoda, najrigoroznija dosad, prema kojoj je od 2017. regulirano tržište duhanskih proizvoda i u Hrvatskoj. Naša zemlja je u prepisivanju te direktive otišla korak dalje te je alternativne proizvode izjednačila s klasičnim cigaretama, pri čemu je nastao pravni vakuum. Upravo se na regulaciji novih proizvoda i njihove koristi za javno zdravstvo lome koplja u cijelom svijetu.

Tržište duhanskih proizvoda posljednjih godina se uvelike promijenilo i sve veći broj potrošača prelazi na e-cigarete i ostale alternativne duhanske i nikotinske proizvode poput grijanog duhana i nikotinskih vrećica. I dok je dio zakonodavne i stručne javnosti i dalje skeptičan prema tim novim proizvodima, sve je više njihovih pobornika koji tvrde da su oni značajno manje štetni od klasičnih duhanskih proizvoda te da bi zbog toga trebali biti vidljiviji i dostupniji tvrdokornim pušačima.

Brojna istraživanja utvrdila manju štetnost, WHO ne popušta

Borba je to dviju sila, oprezne i konzervativnije, koja ima tvrd stav i sve te proizvode stavlja u isti koš te polazi od toga da je jedina opcija prestanak pušenja, i one liberalnije i progresivne, koja polazi od toga da je pušačima koji se dosad nisu uspjeli odviknuti bolje ponuditi znatno manje štetnu alternativu. Ali ne i bez znanstvenog zaleđa.

Iako Svjetska zdravstvena organizacija i dalje ima negativan stav prema njima jer je još uvijek mnogo nepoznanica oko njihova dugoročnog utjecaja na zdravlje, Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) zaključila je da izostanak gorenja kod alternativnih duhanskih proizvoda značajno smanjuje proizvodnju štetnih i potencijalno štetnih sastojaka.

Pored toga, tu je najnovije metaistraživanje renomiranog Cochranea, a koji je obradio sve postojeće znanstvene radove o e-cigaretama i iznio zaključak koji pokazuje da one imaju bolje učinke pri odvikavanju od nikotinskih zamjenskih terapija (koje su zasad jedina alternativna opcija u našem zdravstvu).

Taj tzv. koncept smanjenja štete od pušenja aktivnim korištenjem alternativnih proizvoda neke države, poput Švedske, Francuske, Velike Britanije, Novog Zelanda i Japana, već su implementirale u svoje javnozdravstvene politike – i urodilo je plodom. Sve te zemlje na ovaj ili onaj način potiču prelazak na alternativu javnozdravstvenim kampanjama.

Koncept smanjenja štete u drugim zemljama je uspješan

Prema podacima Europske komisije iz 2020., Austrija, Francuska, Irska i Velika Britanija, koje imaju i najveći broj korisnika e-cigareta, zabilježile su prosječni pad prevalencije pušenja od 12 postotnih bodova između 2009. i 2020., u usporedbi s prosjekom svih zemalja EU-a i UK-a od šest postotnih bodova. Niti jedna od ove četiri zemlje nije ograničila ili zabranila okuse e-cigareta jer se pozivaju na istraživanja koja pokazuju da je puno veća vjerojatnost da će se pušač vratiti klasičnim cigaretama ako mu nisu dostupni neki drugi okusi osim onog duhanskog.

S druge strane skeptici obično ističu da baš ti razni okusi privlače adolescente, a i bilježi se sve veći broj maloljetnika koji posežu za ovim proizvodima. Njihova prodaja osobama mlađim od 18 godina zakonom je zabranjena, kao i kod klasičnih cigareta, ali mogu ih nabaviti bez većih poteškoća, bilo preprodajom, bilo naručivanjem na internetu. Stoga zemlje koje provode koncept smanjenja štete istovremeno podupiru kampanje za sprječavanje korištenja e-cigareta kod djece i mladih.

Najuspješniji model borbe protiv pušenja ima Švedska. Nedavno je postala prva zemlja na svijetu koja je prevalenciju pušenja uspjela spustiti ispod šest posto, a očekuje se da će ove godine stopa pasti i ispod pet posto, što znači da će službeno postati smoke free država, čak 17 godina prije cilja EU-a za 2040. Švedska kombinira metode kontrole duhana prema preporuci WHO-a (smanjenje ponude i potražnje duhana, zabrana pušenja na određenim mjestima) s javnozdravstvenom strategijom smanjenja štete – prihvaćanje bezdimnih alternativa klasičnim cigaretama.

Hrvatska prati ono što kaže WHO

Gotovo trećina stanovnika u Hrvatskoj puši, a stanje je godinama nepromijenjeno, iz čega je razvidno da ipak možda nešto treba promijeniti u smislu javnozdravstvene politike.

U Hrvatskoj se tek nedavno glasnije počelo govoriti o konceptu smanjenja štete. Obiteljski liječnici iz udruge Koordinacija hrvatske obiteljske medicine (KoHOM) i Hrvatsko društvo obiteljskih doktora (HDOD) pokrenuli su inicijativu za prihvaćanje alternativnih duhanskih i nikotinskih proizvoda kao što su grijani duhani, e-cigarete i nikotinske vrećice kao alata u borbi protiv pušenja.

Apel su uputili i Ministarstvu zdravstva te Nacionalnom povjerenstvu za borbu protiv pušenja, s ciljem da se ozakoni koncept smanjenja štete. Ipak, kako nam kažu iz HZJZ-a, hrvatsko nacionalno zdravstvo ne prihvaća taj koncept dok god WHO ne kaže drugačije.

'Kao nacionalna zdravstvena institucija, pratimo ono što radi Svjetska zdravstvena organizacija. Za nju zasad ne postoji definicija proizvoda manje štetnosti, zasad su oni jednako štetni kao i cigarete. Prema djeci mora biti nulta tolerancija na te proizvode, međutim ako primjerice 50-godišnji pušač 20 godina puši dvije kutije cigareta dnevno, pa se onda odluči za nove duhanske proizvode, onda za njega možemo reći da su manje štetni jer nema tih dodatnih vrlo štetnih nusprodukata gorenja, ali ako se stvarno zadrži na tim proizvodima. No vrlo često u praksi koristi se i jedno i drugo. Trebat će još proći puno godina da vidimo kolika je stvarna štetnost novih duhanskih proizvoda, a sad već znamo da imaju negativne učinke i na respiratorni i na kardiovaskularni sustav', kazala nam je Dijana Mayer iz HZJZ-a.

'Regulatorni okvir treba biti proporcionalan riziku'

Kako bismo dobili uvid u ono što akteri na hrvatskom tržištu duhana misle o ovoj temi, poslali smo upit i HUP-ovoj Koordinaciji za duhanske proizvode, iz koje ističu da tržišni igrači snažno ulažu u istraživanja i razvoj novih, manje štetnih proizvoda kako bi odgovorili na nove preferencije korisnika na tržištu.

'Iako ti proizvodi nisu bez rizika, predstavljaju potencijalno manje štetnu alternativu cigaretama. Znanstveni dokazi potvrđuju da je gorenje, odnosno dim (a ne nikotin) glavni uzročnik bolesti povezanih s pušenjem. A kod tih novih duhanskih i nikotinskih proizvoda nema gorenja, ni katrana, ni dima, pa je samim time i šteta značajno manja', ističu iz HUP-a.

Kako naglašavaju, sada kada postoje prihvatljive manje štetne alternative, važno ih je adekvatno regulirati, a ne sve trpati u isti koš. 'Pušačima se treba omogućiti pristup kredibilnim i relevantnim informacijama temeljenim na znanstvenim dokazima. Stoga regulatorni okvir treba biti proporcionalan riziku, odnosno razini štete koju donosi konzumacija pojedinih proizvoda. A to sada nije slučaj, čime se propušta prilika ne samo za gotovo milijun pušača u Hrvatskoj, već za unaprjeđenje javnog zdravstva u cjelini', dodaju iz HUP-a.

Ipak, i predstavnici tržišta zalažu se za nultu stopu tolerancije prema tim proizvodima kad su u pitanju djeca te smatraju da se sveobuhvatan pristup kontroli uporabe duhanskih i nikotinskih proizvoda treba u najvećoj mjeri temeljiti na prevenciji početka pušenja, ali da mora postojati i manje štetna alternativa za postojeće pušače.