Moždani udar predstavlja jedan od vodećih uzroka smrti i invaliditeta u svijetu, a globalno gledajući, svaka četvrta odrasla osoba starija od 25 godina doživjet će ga tijekom života. Ova bolest ne diskriminira po dobi, a iako rizik raste s godinama, više od 60 posto moždanih udara događa se osobama mlađim od 70 godina, čak 16 posto onima mlađim od 50 godina, a više pogađa žene nego muškarce. Upravo je moždani udar kod žena, nažalost, još uvijek nedovoljno prepoznat, istražen, ali i nedovoljno liječen.

Naša poznata stručnjakinja, prim. dr. sc. Svjetlana Šupe, dr. med., spec. neurologije iz Poliklinike Rotim i članica organizacijskog odbora Dana crvenih haljina, otkrila nam je između ostalog sve specifičnosti moždanog udara kod žena, ali i na koji način ga spriječiti.

Koji su najčešći mitovi o moždanom udaru s kojima se susrećete u praksi?

Moždani udar je hitno stanje koje karakterizira nagli razvoj znakova oštećenja moždanih funkcija s posljedičnim invaliditetom ili smrtnim ishodom. Upravo zbog tako naglo, akutno nastalih neuroloških simptoma u dijelu javnosti još uvijek postoji mit (engl. stroke myth) i fatalistički stav da se moždani udar ne može spriječiti ni liječiti, da većinom pogađa stariju populaciju te da oporavak traje šest mjeseci, nakon čega više nema mogućnosti oporavka i ostaje im invaliditet za cijeli život. Svjedoci smo, nažalost, toga da se moždani udar može dogoditi bilo kome i u bilo kojoj životnoj dobi, mada je češći među starijom populacijom zbog niza komorbiditeta. Suvremene spoznaje pokazuju da se on može i spriječiti i liječiti te da je rehabilitacijom moguć značajan oporavak neuroloških funkcija, ali je to cjeloživotni proces.

Koji su glavni promjenjivi i nepromjenjivi faktori rizika za moždani udar? Postoje li posebni rizici za žene koje koriste hormonsku kontracepciju?

Poznat je niz nepromjenjivih i promjenjivih rizičnih čimbenika (RČ) koji dovode do oštećenja stijenki krvnih žila i razvoja poremećaja odgovornih za nastanak moždanog udara (MU). Čimbenici na koje ne možemo utjecati su: dob, spol, etnička pripadnost (npr. kod Azijata su češća krvarenja), neki genetički čimbenici, obiteljska anamneza, preboljeli moždani udar ili tranzitorna ishemijska ataka. Promjenjivi čimbenici rizika su, prema epidemiološkom istraživanju globalnog tereta bolesti (engl. Global Burden of Disease Study), odgovorni za više od 90 posto povećanja rizika od moždanog udara. Među njima su vodeći čimbenici rizika ateroskleroza i značajne stenoze karotidnih arterija, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, povećane masnoće u krvi, poremećaj zgrušavanja krvi, srčane bolesti i poremećaji srčanog ritma, pretilost uz povećan indeks tjelesne mase, poremećaji spavanja (apneja u snu), depresija, migrena i hormonska terapija u žena (kontraceptivi ili nadomjesna terapija).

Prema navedenom istraživanju, 74 posto rizika za ishemijski moždani udar može se pripisati čimbenicima rizika povezanim sa stilom života i navikama, što uključuje pušenje, konzumaciju alkohola, zlouporabu droga, sjedilački način života, smanjenu fizičku aktivnost, nezdrav način prehrane (fast food) i stres, a oko 29 posto rizika može se pripisati okolišnim poremećajima zbog globalnog zatopljenja te onečišćenja zraka.

Istraživanje Interstroke, provedeno u 32 zemlje, pokazalo je da se gotovo 90 posto slučajeva moždanog udara može spriječiti djelovanjem na 10 promjenjivih rizičnih čimbenika (povišeni krvni tlak, šećerna bolest, povišene masnoće u krvi, srčane bolesti, fibrilacija atrija, alkoholizam, psihosocijalni stres i depresija, pušenje, nepravilna prehrana, tjelesna neaktivnost).

Kod žena, uz navedene, postoje neki specifični rizični čimbenici za moždani udar (MU). Prerana menarha (prva menstruacija prije 11. godine) ili rana menopauza (prije 45. godine), uzimanje kontracepcijskih tableta, hormonalne nadomjesne terapije u menopauzi ili hormonalne hiperstimulacije prilikom umjetne oplodnje povećavaju rizik za MU. Tako uzimanje kontraceptiva dva puta povećava rizik od razvoja moždanog udara zbog povećanog rizika od stvaranja tromboza. Ako žena pri tome puši, rizik se povećava četiri puta, a ako uz navedeno pati i od migrene s aurom, rizik se povećava i do osam puta. Neki poremećaji u trudnoći (preeklampsija, eklampsija, trudnički dijabetes…) i postporođajnom razdoblju također značajno povećavaju rizik od nastanka moždanog udara. Povećani rizik od oko 80 posto u odnosu na žene koje nisu imale takve komplikacije ostaje im tijekom cijelog života.

Tko je u riziku?

Koje preventivne mjere preporučujete osobama s povećanim rizikom?

Odgovornim stavom i izradom 'zdravog plana za sebe' - što uključuje prepoznavanje osobnih rizičnih čimbenika, njihovu prevenciju i liječenje uz izmjenu navika i stila života - možemo značajno doprinijeti očuvanju zdravlja i redukciji rizika za razvoj moždanog udara. To podrazumijeva i povremene preventivne preglede kod nadležnog obiteljskog liječnika uz kontrolu tlaka, šećera, masnoća u krvi, EKG... Žene koje uzimaju kontraceptive ili hormonalnu nadomjesnu terapiju trebaju biti pod redovitim liječničkim kontrolama, a prije njenog započinjanja trebaju provjeriti neke laboratorijske parametre, uključujući zgrušavanje krvi. Važno je održavati uravnoteženu i cjelovitu prehranu zdravim namirnicama, smanjiti unos soli, zaslađenih napitaka, slatkiša, prerađenog i prženog mesa te zasićenih masti, odnosno upražnjavati tzv. mediteransku dijetu. Preporučuje se dnevno konzumiranje raznolikog voća, povrća i orašastih plodova, porcija ribe bar dva puta tjedno, bar jedna dnevna porcija cjelovitih žitarica i nemasnih mliječnih proizvoda...

Pušenje dvostruko povećava rizik od moždanog udara, a on traje i do četiri godine od zadnje zapaljene cigarete te se preporučuje odvikavanje od te ovisnosti. Preporučuje se i smanjenje dnevne konzumacije alkohola (muškarci do dvije čaše, žene do jedne), uz adekvatnu hidrataciju unošenjem bar dvije litre tekućine (juhe, čaja, vode) tijekom dana. Vježbanje doprinosi općem dobrom osjećanju, održavanju tjelesne kondicije, pripomaže održavanju tjelesne težine, snižavanju krvnog tlaka, šećera i kolesterola te smanjuje gubitak koštane mase i razvoj osteoporoze. Stoga se preporučuje više kretanja, vježbanja, odnosno barem 30-40 minuta aktivnosti dnevno, i to četiri, pet dana u tjednu.

Osim toga, razvoj čak jednog od šest moždanih udara povezuje se s poremećajima mentalnog zdravlja, posebno depresijom, češćom u starijih žena koje često žive same. Zato je važno pobrinuti se o svom mentalnom zdravlju, održavati socijalne kontakte, organizirati obiteljska druženja te uvesti naviku odlaska na kavu s prijateljima. Važno je uzeti vrijeme za sebe, upražnjavati rekreativne i opuštajuće aktivnosti poput čitanja knjiga, šetnje, vrtlarenja, raznih društvenih igara (šah, kartanje, križaljke…).

Koliko je važna kontrola krvnog tlaka i koji su optimalni parametri?

Povišeni krvni tlak udvostručuje rizik od moždanog udara ako se ne kontrolira i ne liječi. Poznato je to da snižavanje tlaka za 10 mmHg smanjuje rizik od nastanka MU-a za 37 posto. Stoga su važne samokontrole tlaka i njegovo održavanje u optimalnim vrijednostima, odnosno u preporučenim vrijednostima ispod 135/85 mmHg (kod dijabetičara ili onih koji su preboljeli upozoravajući - TIA - ili pak sam moždani udar u vrijednostima do 120/80 mmHg). Uz kontrole i uzimanje lijekova protiv povišenog tlaka, važne su dijetetske mjere uz ograničenje unosa soli (natrija) na najviše 1,5-2 grama dnevno (oko pola čajne žličice) te korištenje drugih začina (timijan, origano, bosiljak, majčina dušica i sl.).

Koji su najčešći uzroci moždanog udara?

Moždani udar uzrokovan je oštećenjem stijenki krvnih žila i prekidom opskrbe moždanih stanica (neurona) krvlju.

Ishemijski moždani udar (80-85 posto slučajeva) nastaje zbog začepljenja krvnih žila u dijelu mozga ugruškom ili embolusom. To se najčešće događa uslijed nekih srčanih bolesti i poremećaja srčanog ritma (kardioembolijski moždani udar), prilikom rupture aterosklerotskog plaka, disekcije stijenki arterija, poremećaja zgrušavanja i sl.

Hemoragijski moždani udar podrazumijeva intracerebralno krvarenje u moždano tkivo, najčešće zbog visokog krvnog tlaka (10 do 15 posto), i subarahnoidalno krvarenje pod moždane ovojnice (pet posto), obično zbog pucanja aneurizmi (proširenja stijenki žila).

U situacijama nedovoljnog globalnog dotoka krvi u mozak (npr. prilikom kompliciranih operacija, srčanog zatajenja i sl.) dolazi do tzv. hemodinamskog moždanog udara. Poznato je da svake dvije sekunde netko u svijetu dobije neki oblik moždanog udara (između 12 i 15 milijuna godišnje), od toga svaka peta žena i svaki šesti muškarac, a svaka treća žena pritom će umrijeti (od ukupno umrlih oko 60 posto su žene, a 40 posto muškarci).

Navedenim brojkama, uz poznate rizične čimbenike, doprinosi porast broja svjetskog stanovništva i starenje populacije te dodatni okolišni rizični čimbenici za moždani udar, poput zagađenja zraka i globalnog zatopljenja.

Rani znakovi

Kako prepoznati rane znakove moždanog udara?

Temeljem naglog razvoja neuroloških simptoma već se prema kliničkoj slici može postaviti sumnja na razvoj moždanog udara. Najčešći simptomi su: slabost (oduzetost) jedne strane tijela ili dijela tijela (ruke, noge, lica), utrnulost u jednoj strani tijela ili lica, poremećaj govora (izgovaranja, razumijevanja, nerazumljiv govor), mučnina, često uz povraćanje, nagla vrtoglavica, zanošenje u hodu, gubitak ravnoteže, smetnje koordinacije, potpun ili djelomičan gubitak vida (dvoslike, zamagljena slika), gubitak svijesti...

Postoje li tu značajne razlike između žena i muškaraca?

Uz ove uobičajene, kod žena nažalost postoje često neprepoznati specifični simptomi poput nagle pospanosti, promjene raspoloženja od depresivnosti do iznenadne uznemirenosti, uz smetenost, dezorijentiranost, kao i smetnje disanja s kratkoćom daha, lupanje srca, štucavica, glavobolja…

Koje su trenutno najmodernije metode liječenja ishemijskog, a koje hemoragijskog moždanog udara?

Temeljem kliničke slike i nalaza hitne dijagnostičke obrade (CT mozga, CT angiografija, MR) liječnici obučeni za liječenje akutnog moždanog udara, tzv. stroke team, individualiziranim pristupom svakom bolesniku provode neki od suvremenih hitnih intervencijskih postupaka, dostupnih kako u svijetu, tako i u RH. Kod ishemijskog moždanog udara, ako je bolesnik došao u 'vremenskom prozoru' od četiri do pet sati, provodi se reperfuzijsko liječenje intravenskom primjenom lijeka za otapanje tromba, tzv. tromboliza. Ako se nalazima obrade potvrdi prisutnost ugruška u velikoj krvnoj žili mozga, posebnim kateterima provodi se njegovo mehaničko vađenje iz krvne žile - mehanička trombektomija.

Zbog krvarenja se rade operativni neurokirurški zahvati (clipping) ili neuroradiološki postupci embolizacije (postavljanje zavojnica, potpornica ili razne metode lijepljenja) radi isključenja rupturirane aneurizme iz cirkulacije. Nakon hitnih intervencija u liječenju akutnog moždanog udara bolesnici se prate i liječe u jedinicama za moždani udar (stroke unit) ili jedinicama intenzivnog liječenja. Uvodi se potrebna medikamentozna terapija, provode razni dijagnostički i započinju rehabilitacijski postupci.

Primjećujete li porast moždanih udara kod mlađih osoba?

U mlađim dobnim skupinama MU je češći u žena do 35 godina života u odnosu na muškarce, a razlika leži dominantno u spolno specifičnim rizičnim čimbenicima (kontraceptivi, komplikacije trudnoće i babinja), kao i većoj učestalosti nekih bolesti s rizikom za moždani udar (migrena, fibromuskularna displazija, aneurizma).

Podaci iz 2022. godine, objavljeni u publikaciji Svjetske organizacije za moždani udar Global stroke Fatsheet, upućuju na to da se unatrag 17 godina za 50 posto povećao doživotni rizik od razvoja moždanog udara te na to da će ga doživjeti jedna od četiri osobe starija od 25 godina. Uz to je zadnjih godina zamijećen zabrinjavajući porast u sve mlađoj, radno produktivnoj dobnoj skupini (do 59. godine života), a koja čine više od trećine oboljelih od moždanog udara, od čega je 18 posto njih mlađe od 45 godina.

Koji su najčešći uzroci moždanog udara kod mlađe populacije?

U mlađoj populaciji (manje od 45 godina) kao uzrok moždanog udara češći su prirođeni poremećaji stijenki krvnih žila (fibromuskularna displazija), upalne promjene ili disekcije krvnih žila te paradoksalni embolizam iz otvorenih 'rupica' u srcu (foramen ovale). Uzroci su multifaktorski, pretežno leže u još uvijek nedostatnom znanju o moždanom udaru te nedovoljnoj prevenciji i liječenju rizičnih čimbenika, stresnom i sjedilačkom načinu života, neredovitoj i nepravilnoj prehrani te ovisničkim navikama (pušenje, alkoholizam, opojne droge).

Tijek oporavka

Kakav je proces rehabilitacije nakon moždanog udara i što najviše utječe na uspješnost oporavka?

Temeljni cilj rehabilitacije nakon moždanog udara je prevencija komplikacija, smanjenje posljedica i oporavak oštećenih neuroloških funkcija. Treba započeti s njom što ranije, već na odjelu, po individualno prilagođenom programu i uz multidisciplinarni pristup (neurolog, logoped, fizijatar, fizioterapeut, medicinsko osoblje). Ovisno o težini zaostalog neurološkog oštećenja, kognitivnim sposobnostima, dobi i općem stanju bolesnika, izrađuje se rehabilitacijski plan koji se dalje provodi u rehabilitacijskim centrima, ambulantno ili u kućnim uvjetima. Poznato je da bolesnik može rehabilitacijom u šest mjeseci od moždanog udara postići 70 posto svog maksimalnog potencijalnog oporavka, ovisno o težini neurološkog oštećenja.

Naknadni postupci neurorehabilitacije usmjereni su kako poboljšanju, tako i održavanju postignutog funkcionalnog kapaciteta. Neurorehabilitacija je cjeloživotni proces temeljen na neuroplastičnosti moždanih stanica. Neuroplastičnost predstavlja sposobnost neurona da se reorganiziraju i uspostave nove živčane putove omogućujući oporavak ili preuzimanje oštećene funkcije, pri čemu značajnu ulogu igraju i tzv. zrcalni neuroni, oni koji se stimuliraju upornim ponavljanjem radnji i pokreta. Vrijeme potrebno za oporavak neke funkcije nakon moždanog udara je individualno, ovisi o regiji i opsegu oštećenja mozga, težini neurološkog oštećenja i stupnju ovisnosti te rehabilitacijskom programu. Za uspješnost tog procesa bitni su motiviranost i suradnja osobe te naknadno uporno ponavljanje s ciljem održavanja ili poboljšanja postignutog funkcionalnog oporavka.

Kako možemo poboljšati svijest javnosti o prevenciji moždanog udara?

Studija Globalnog tereta bolesti pokazuje da su kardiovaskularne bolesti, uključujući moždani udar, udvostručene u 30 godina (od 271 milijuna u 1990. na 523 milijuna u 2020.), pri čemu je moždani udar prvi uzrok invaliditeta te drugi uzrok smrtnosti u svijetu. Stoga je važno stalno podizanje svijesti građanstva o njegovoj učestalosti i problematici, kako u općoj populaciji, tako i u specifičnim grupama, kao što su to žene, jer je moždani udar kod žena još uvijek podcijenjen, neprepoznat i nedovoljno liječen zdravstveni problem.

Potrebno je upozoravati na važnost prepoznavanja vlastitih rizičnih čimbenika, njihovoj prevenciji, kontroli i liječenju, kao i promicanju zdravog stila života. Važna je edukacija o simptomima te potrebi brzog reagiranja prilikom sumnje na moždani udar. Ti ciljevi postižu se informiranjem populacije putem raznih medija, od elektroničkih do tiskanih, predavanja te provođenjem javnozdravstvenih preventivnih i edukativnih akcija, a kojima se pridružila i Hrvatska. Rezultati takvih javnozdravstvenih akcija značajno su doprinijeli tome da su brzina reagiranja te posljedično broj aktivno liječenih u akutnoj fazi moždanog udara povećani tri puta u proteklih nekoliko godina.

Prvi petak u veljači i kod nas se obilježava Nacionalni dan borbe protiv moždanog udara u žena - Dan crvenih haljina, javnozdravstvena i edukativna akcija usmjerena podizanju svijesti o specifičnostima rizičnih čimbenika i simptoma moždanog udara u žena, potrebi prevencije i brige za zdravlje, naglašavanja pogubnih posljedica zanemarivanja simptoma te potrebe brzog reagiranja i liječenja. Organizacijski odbor Dana crvenih haljina čine volonterke, redom vrsne stručnjakinje KBC-a Sestre milosrdnice i KBC-a Zagreb: neurologinje Arijana Lovrenčić Huzjan, Marina Roje Bedeković, Zdravka Poljaković Skurić, Vesna Matijević i Svjetlana Šupe te logopetkinja Dinah Vodanović. Nadalje, 21. lipnja obilježava se Hrvatski dan moždanog udara s ciljem poticanja prevencije i liječenja rizičnih čimbenika, prepoznavanje simptoma i brzog reagiranja, a 29. listopada obilježava se Svjetski dan moždanog udara.

Koje biste savjete dali obiteljima osoba koje su preživjele moždani udar?

Važna je edukacija članova obitelji o posljedicama moždanog udara ne samo na fizičkom planu zbog tjelesnog invaliditeta i ograničenja, već i na emocionalnom i kognitivnom planu zbog promjena raspoloženja, razvoja ljutnje, depresije i redukcije memorije kod bolesnika. Važna je edukacija o načinu skrbi nesamostalnih bolesnika s težim invaliditetom (načinu hranjenja, načinu pražnjenja urinarne vrećice, promjeni pelena, postupcima održavanja higijene i njege). Medicinsko osoblje treba pružati podršku i adekvatno informirati članove obitelji o bitnim postupcima njege i procesu rehabilitacije te važnosti njihove uloge u tome (poticanjem, stimulacijom i zajedničkim provođenjem određenih postupaka).

Nadalje, treba pružiti podršku ponovnim uključivanjem oboljelog u rituale i život obitelji. Također ga treba motivirati i poticati npr. na zajednički objed za stolom, sudjelovanje u razgovoru, nekim društvenim igrama, procesu donošenja važnih odluka, dajući mu do znanja da se uvažava i njegovo mišljenje, da nije suvišan niti odbačen... Ako ima smetnje govora, važno je pokazati interes i ne završavati rečenice umjesto bolesnika, već pričekati, poticati i ohrabrivati ga da dovrši misao. Ne treba se previše zaštitnički ponašati i obavljati neke funkcije umjesto njega, npr. punjenje čaše, rezanje hrane i sl., već poticati njegovu aktivnosti i pripomoći ako je to neophodno. Time se potiče samostalnost i vraća samopoštovanje oboljeloj osobi.

Članovi obitelji također se trebaju informirati o pravima koja ima oboljeli vezano za dodatnu pomoć (njega, omogućavanje nabavke nekih pomagala, dodatna rehabilitacija) te se učlaniti u udruge bolesnika koje nude savjete, informacije i podršku u takvim situacijama. Istovremeno je važno da članovi obitelji vode računa o svome zdravlju jer je njegovanje oboljelog često mukotrpan, zahtjevan te emocionalno i fizički iscrpljujući posao. Važno je prepoznati i vlastita ograničenja i preopterećenost te potražiti psihološku pomoć zbog prevencije burnouta, ali i objektivnu fizičku pomoć.